入園願

令和　　　年　　　月　　　日

広島市立　　　　　幼稚園長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり幼稚園への入園についてお願いします。

記

ふりがな

性

別

氏　　　名 | | |
生年月日 | 平成・令和　　　　年　　　　　月　　　　　日生
ふりがな |
保護者氏名 | 幼児との関係（　　　　　　　　）

住　　　所

広島市　　　　　区　　　　　町
 　 　　　　　　　丁目　　　　番　　　　　号
 　 　　　　　　　　　　　　　番地の

| 連絡先（電話番号）

心身の発育状況につ
いて特記すべき事項
（既往症等）

受付 | 令和　　年　　月　　日 | 決定通知 | 令和　　年　　月　　日 | №

　５年保存
５年保存